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13 徐景藩 略论老年人胃病的证治特点

时间:2018-02-08 00:15来源:山东怀孕作者:

  近几年来,诊治老年人胃病甚多,60岁以上者占胃病诊疗总例数的8.3%。体会到老年人胃病的证治具有一定的特点,简述于下:

  一、病证以虚为本,以实为标

  老年胃病患者,基本上都有虚实挟杂之证。或脾胃气虚而兼气滞(占65.4%),或胃阴不足而兼肝胃不和(占34.6%)。其虚实互见的主次虽有差异,但均有本虚标实的共同特点。脾胃气虚与胃阴不足之间,又以前者出现在先,后者继见于气虚病久之时。胃气阻滞或肝气郁结每常与虚证互见,其演变可因气滞化热、酿湿、血瘀,或在病程中兼呈食滞之证。

  老年人的生理特点,有虚衰的趋势。脾胃功能已不足,必然影响受纳、腐熟及运化功能,但仍需摄入水谷,功能不足而负荷不减,故遇到饮食不节、情志失调等等因素,易诱发胃病,出现症状。

  年龄既老,胃气愈虚,气机愈滞,经气失常,胃膜易受损伤。脾胃气虚,摄血无权;或气郁化火,易灼胃络。这些演化,也是老年人胃病的病机特点。

  二、常兼他脏病变,证情错杂

  老年人的胃病常兼有他脏病变,每多脏腑兼病。因此证情比较错杂。常见的兼病以胆、肺、心等病证为多。

  胆胃同病。胃邻肝胆,木能疏土。肝胆失疏,影响及胃。胃气虚弱,又兼气滞,或由胃阴不足,郁热内生。热与湿合,可以蕴于肝胆。胆病及胃,或胃病及胆,其结果导致胆胃同病。经胃镜检查的62例老年胃病中,有28例见胆汁返流,临床表现有明显的口苦症状,胃脘疼痛位于上脘并及于右胁,经B型超声波检查,22例伴有慢性胆囊炎,其中19例还兼有胆石症。

  肺胃同病。老年人胃病而兼慢性咳嗽、痰多、气短等肺疾者不少。或因胃疾而致食少,正气尤虚,复感外寒,引起肺疾发作。肺气失于宣肃,气道不利,亦易促使胃气上逆,胃中气滞,引起胃病复发。两者每常相互为患。

  心胃同病。胃居心下,胃中气滞,胃气上逆,可以影响心主血脉的正常生理功能。心气不足,心血瘀阻的患者,气血运行不畅,亦易继及脾胃功能失常。胃病湿阻气滞,气机不畅,亦可痹阻胸阳。故有心、胃同病之人,胃病发作之时,可以影响及心;若心病重者,亦常兼有胃失和降,胃气、胃阴虚加甚之证。

  此外,“肾为胃之关”,老年人肾气不同程度虚衰,胃病久发,水谷少进,气血精微生化无权,肾气尤亏,肾阳易损,如摄纳功能亏乏,则短气、夜尿增多;或开合不利,溲少、胫肿;或肾失温煦,畏寒怯冷,灶中无火,谷不易熟而胃中冷痛,腹胀,濡泻。

  三、表现同中有异,自有特性

  老年人胃病的临床表现,既与非老年人胃病相似之症,也有其一定特性,一般具有以下几种情况:

  痞胀、食少先见。老人胃病发作之时,常先见痞胀、食少。痞胀常位于心下、中脘或整个上腹部。多数在食后尤著。但亦常觉空腹时胃中似嘈似饥,食后觉舒,隔不多时,又觉痞胀。每喜在食后走动,使痞胀减轻。有些患者希望“饿透”后才进食,以致饮食量减少。喜进甜食者多,半流食品者多,喜热而恶冷。早餐食欲较好,胜于午、晚餐。由于食少而伴见神倦、容易疲劳、头昏、短气,胃中不和而影响睡眠等症。

  隐痛、噫嗳则舒。隐痛每见于痞胀加重之时,痛时常喜按揉脘部,得噫嗳则隐痛得缓。有时欲嗳不遂,反增其痛,这在女性老年人中尤为常见。若遇情志不畅,这些症状也更加明显。

  由于年老人对疼痛的反应性较差,故疼痛程度与病变有时不成正比。对原来不痛的患者,一旦出现持续的脘部隐痛,即应引起重视,并注意其发展情况。

  苔腻不易骤化,舌红不易恢复。老人胃病见苔腻者约占70%。苔腻程度不一,或黄或白,每见黄白相兼,边白中黄,尤以中、根部为著。白多者偏于湿,黄多者偏于热,据证用药,却不易骤化。此外,老人有因一侧上齿脱落而致同侧的腻苔,更不易化,这可能与脱齿而使舌面未能洁净有关。

  舌质红者,每先见于边、尖。约有半数呈暗红之色,虽经滋阴养胃之剂调治,舌红不易改善。若红舌加深,干而起裂者,往往由于阴虚而兼瘀热,灼津耗液,提示其预后不良,应予警惕。

13 徐景藩 略论老年人胃病的证治特点图片一
13 徐景藩 略论老年人胃病的证治特点图片一

  有些患者,舌红苔腻,阴虚而兼湿浊,给治疗带来困难,若舌红不复,苔腻不化,亦属预后不良之征。

  腑行不畅占多。84例老年人胃病中,约有半数大便不畅。有的干结难解,有的并不干结,也不畅行,提示老年人气化功能不足,肠腑津液失濡。通过恰当的治疗(如补气、行气或养阴等方药),大便得以畅行者,胃病改善较著。反之,药治后大便依然不畅,余症即使改善,亦不易持久或巩固,胃病不易向愈。

  有的老年胃病发作或疼痛缓解之时,大便之色虽不甚黑,但隐血阳性(非饮食因素引起),当及时观察治疗,控制出血。若经常反复小量出血者,提示其胃络内损,瘀热内结,气不摄血,亦当警惕其不良之预后转归。

  四、治法标本兼顾,用药宜慎

  益气与养阴。老年人胃病由于生理特点的影响,气虚者有时伴有阴虚,阴虚者其气亦虚,唯其各有侧重而已。立方遣药当注意补气勿过温;滋阴佐以益气,勿过于滋腻壅气。如补气用黄芪时,常配白芍。用党参、白术时,配以山药。老年妇女不妨先用太子参,如服后舒服,再改用党参。养胃阴常用沙参、麦门冬、石斛,亦可参用山药、太子参以兼顾气阴。白芍、乌梅、甘草、山药、茯苓相伍,酸与甘合,酸甘化阴。有的阴虚不复,可酌配百合、枸杞子,再加少量白术。总之,应充分注意气阴兼顾这一原则。

  胃病常兼气滞,不论气虚、阴虚,必须在气阴兼顾的同时,配用理气药品,标本兼治。

  理气宜调升降。胃气郁滞或肝气失疏,是胃病的基本病机。临床上脘痛、痞胀、噫嗳等症常见,故疏肝理气和胃属常用之法。老人胃病,在疏和理气法的运用时尤需着眼于调畅升降气机。要配伍恰当,防其辛燥过多,不使耗伤阴液。常用之理气药如苏梗、柴胡、陈皮、木香、陈香橼、佛手片等等,均可随证选用。

  桔梗配枳壳,配用上述理气药,有升有降;杏仁配广郁金,宣肺开郁以调升降;竹茹配刀豆壳除烦热、降胃气;升麻配白檀香(或沉香)以升陷降气;贝母配栝楼清肝胃、泻痰热以调升降;木蝴蝶配娑罗子宣通肺胃而调升降等,能善于在理气之中注意通调升降,常是改善症状、提高治效的重要措施。

  化湿防辛燥,清热勿过寒。老人气阴不足,气虚阳弱,湿浊易生。阴液亏耗,郁热亦多。气阴两虚者,湿与热均可有之,故清热化湿为胃病常用之法。苦温、芳香化湿药如苍术、厚朴、藿香、佩兰等品,不宜多用、久用,一般如炒陈皮、薏仁、芦根之类微辛、甘淡以化湿者,比较稳妥,陈皮、薏仁亦可泡茶饮服,药力持久。为宣化湿浊,可佐以少量九节菖蒲。若胸脘痞闷有湿,可用杏仁、蔻仁、法半夏、茯苓等开宣化湿。有肝胃郁热者,选左金丸则黄连之量宜轻,取化肝煎则以丹皮、白芍、贝母为主,再配以蒲公英、石见穿之类,避免过于苦寒致伤脾胃。黄芩用酒炒制,其寒不甚,一般无碍。至于胃阴虚而里热内燔,脘中灼痛,口渴,舌红且光者,麦冬、知母、玉竹、生地等药均可选用。

  适当佐以消滞。老人脾胃不健,稍有饮食不当,往往引起食滞,导致胃病发作或加重。故应据证而适当佐用消滞之品,如炙鸡内金、大曲、山楂、麦芽等。由于老人中阳不足,饮食稍冷或进食水果,常可影响胃的腐熟功能,若遇此等情况,宜佐温胃之品化其滞,如肉桂、公丁香或良姜之类,药量不必过大。凡脾胃气虚而兼食滞者,配用炒白术;胃阴不足而兼食滞者,佐以白芍、炙乌梅等。若非食滞甚重,一般勿随便用药,以免伤气损脾。如因乳制品所伤,可重用山楂、麦芽。甜食过多而致消化不良者,可用佩兰、干姜。因食滞而舌黄、腹满、便秘者,暂用小承气汤或枳实、栝楼以通腑,大便下行即可,不使濡泻为度。

  注意宁络护膜。老年胃病有时可见大便隐血阳性,小量出血,故应注意宁络护膜之品,早用地榆、白及,有防治之效。简易之法,用地榆煎浓汁,调白及粉呈薄糊状,每日3次,服药后半小时内勿饮水进食。大便干黑,有宿瘀内留者,配加三七粉或云南白药。平时调服少量纯净藕粉糊,亦有护膜而防出血之功。至于出血较多之症,当及时辨证治疗、抢救。

  胃与他脏同治。如见胆胃、肺胃、心胃同病之例,应分清主次、缓急,兼顾治之。若胆胃同病,胆有湿热,肝胆失疏而兼胃病者,宜降胃利胆疏肝,如配用金铃子散、广郁金、茵陈、金钱草、柴胡、制大黄、白芍等。肺失宣肃而兼胃病者,治当肃肺和胃,俾上焦宣畅,肺气和而胃亦得安,药如贝母、杏仁、白前、栝楼皮、黄芩、炙紫菀、橘皮、法半夏等。心胃同病者,治以安胃宁心。心胃俱痛者,娑罗子配延胡索、白芍、沉香等。此外,老年人胃病而兼肝阳上扰化风者,治当“培土宁风”。因兼肝风,即使脾胃气虚,不宜参芪甘温。平肝熄风之品,又不可过凉。一般选用白术、山药、甘草、茯苓、桑叶、菊花、天麻、钩藤、莶草等,随证配入。

13 徐景藩 略论老年人胃病的证治特点图片二
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